AME de Taquaritinga: Ministério Público aponta falhas graves após mutirão de cirurgias de catarata

Irregularidades incluem falhas na esterilização, ventilação inadequada e uso indevido de antissépticos

O Ministério Público do Estado de São Paulo (MP-SP) identificou uma série de irregularidades no Ambulatório Médico de Especialidades (AME) de Taquaritinga (SP), onde 13 pacientes perderam a visão após um mutirão de cirurgias de catarata, realizado em outubro do ano passado. O relatório da investigação aponta falhas graves na estrutura, na esterilização de instrumentos e na conduta dos profissionais, fatores que podem ter contribuído para as complicações pós-operatórias.

De acordo com o promotor Ilo Wilson Marinho Gonçalves, responsável pelo caso, a situação é alarmante. “Essas irregularidades na central de material e esterilização são gravíssimas e, de certa forma, não tenho a menor dúvida de que podem, sim, ter contribuído com esse desfecho terrível a todas as pessoas que foram submetidas ao procedimento cirúrgico que está sendo objeto de investigação”, declarou.
As cirurgias oftalmológicas no AME de Taquaritinga seguem suspensas, e os pacientes afetados estão sendo acompanhados pelo Hospital das Clínicas de Ribeirão Preto.

Irregularidades encontradas

O relatório do MP-SP, baseado em inspeções das Vigilâncias Sanitárias Municipal e Estadual, apontou falhas em diversos setores do AME.

Na Central de Material de Esterilização, as principais irregularidades incluem:

• Atuação de profissional sem qualificação;
• Falta de controle na esterilização da caneta de foco usada nas cirurgias;
• Uso inadequado da autoclave, comprometendo a qualidade da água purificada;
• Falta de registros sobre preparo e diluição de detergente enzimático;
• Ausência de monitoramento da eficácia de desinfetantes utilizados nos procedimentos.

No centro cirúrgico, foram identificados:

• Falta de ventilação adequada nas salas anexas aos procedimentos;
• Problemas na limpeza e manutenção de equipamentos utilizados nas cirurgias;
• Ausência de notificações no sistema oficial da Anvisa (NOTIVISA);
• Inexistência de atuação efetiva da Comissão de Controle de Infecção Hospitalar (CCIH) e do Núcleo de Segurança do Paciente (NSP).

Já na farmácia do AME, o relatório identificou:

• Armazenamento irregular de medicamentos, com prateleiras encostadas nas paredes;
• Funcionárias manuseando materiais esterilizados no chão e utilizando elásticos para agrupá-los, em desacordo com as normas sanitárias.

Vários desses problemas descumprem a legislação sanitária vigente para procedimentos cirúrgicos e indicam falhas graves no controle de qualidade e segurança do AME.

Providências e possíveis punições

Diante das falhas encontradas, o MP-SP encaminhou a documentação aos Conselhos Regionais de Farmácia e de Medicina, solicitando que sejam aplicadas medidas disciplinares aos profissionais envolvidos.

Além disso, o órgão requisitou uma nova inspeção da Vigilância Sanitária no AME de Taquaritinga. Caso mais irregularidades sejam constatadas, há a possibilidade de interdição total da unidade.

O Ministério Público também está organizando depoimentos das vítimas e da equipe médica responsável pelo mutirão, que devem ocorrer nos próximos dias.

Outra medida anunciada foi a solicitação de documentos complementares à Secretaria de Saúde e ao grupo gestor do AME, para esclarecer quais protocolos de segurança deveriam ter sido seguidos durante as cirurgias. “A formalização e a indicação do protocolo de maneira específica e detalhada ainda não foi apresentada, razão pela qual o Ministério Público vai requisitar a apresentação deste documento”, afirmou o promotor.

Os documentos já coletados foram enviados ao CAEX (Núcleo de Perícia Médica do MP em São Paulo), que realizará uma análise técnica sobre os fatos. Dependendo do laudo, o MP-SP poderá ingressar com ações civis e criminais contra os responsáveis pelas irregularidades.

Posicionamentos oficiais

Procurado pela imprensa, o Grupo Santa Casa de Franca, responsável pela gestão do AME de Taquaritinga, não quis comentar o relatório preliminar do MP.

Em nota, a Secretaria Estadual de Saúde informou que segue com uma sindicância interna para apurar a responsabilidade dos envolvidos. O resultado da investigação deve ser divulgado em 15 dias.

Enquanto isso, os pacientes prejudicados seguem em tratamento, enquanto familiares e autoridades cobram respostas e responsabilização sobre as falhas que levaram à perda de visão de 13 pessoas.