Descomplicando a Pediatria – Coronavírus x Aleitamento Materno x Pediatria

Por: Dra. Patrícia Zanin Kamada

É com muita alegria e gratidão que fui convidada pelo Jornal O defensor para darmos espaço a saúde da mulher, mas principalmente à saúde da criança, que vem mudando conforme os anos passam.

Meu nome é Patrícia Zanin Kamada, me formei em Medicina na UNAERP – Universidade de Ribeirão Preto e fiz pediatria pelo SUS no Hospital municipal do Tatuapé.

Atualmente, trabalho como médica Pediatra plantonista na parte de urgência e emergência e também ambulatórios pediátricos. Em tempo, exerço a profissão em São Paulo, porém com planos de voltar ao interior.

Pensando sobre um primeiro tema para abordarmos por aqui, pensei em algo que com certeza vem sendo dúvida das mamães, principalmente as mamães de primeira viagem!

Sendo assim, optei para falar sobre o Coronavírus X Aleitamento Materno X Pediatria

Ao longo do mês de Janeiro de 2.020 foi possível identificar o SARS-Cov-2, um beta coronavírus que causa a Covid-19. Uma doença que se disseminou e tem causado inúmeras mortes, além de queda nas perspectivas e um verdadeiro Colapso do sistema de saúde de vários países.

Até o momento, vários artigos têm sido publicados com a epidemiologia e as características clínicas da Covid-19, porém, uma das coisas que vem chamando mais atenção com relação a essas publicações é a característica da doença nas crianças.

SOS

A grande maioria dos estudos, vem mostrando um menor acometimento na pediatria do que em adultos e idosos. Porém, isso não significa que as mesmas não podem ter. O que provavelmente ocorre é que os casos pediátricos como são mais leves e, muitas vezes, assintomáticos, não são testados, nem diagnosticados. E também pelo fato de um sistema imune sempre trabalhando contra fatores e doenças externas. Mas é importante frisarmos que, à priori, as crianças apresentam o mesmo risco de infecção dos adultos.

CLÍNICA

O quadro clínico em crianças realmente tem sido evidenciado como mais leve e com prognóstico melhor. Existem relatos de que crianças fazem mais infecção assintomática do que em adultos, mesmo assim, a maioria das crianças que são acometidas pela Covid-19 são sintomáticas com poucos casos registrados de assintomáticos.

Estudos e artigos científicos vem mostrando o porque essa forma mais  leve ou menos acometida.

1. Primeira é que as crianças, em geral, têm menos atividades externas que os adultos e, em geral, são infectadas por seus familiares. Quando elas são infectadas por seus familiares, na sua maioria, elas são infectadas na segunda, ou terceira geração de vírus, que durante a sua replicação acaba apresentando mutações e pode apresentar uma virulência menor por conta disso. Daí as crianças terem quadros clínicos mais brandos do que os adultos.
2. Outra hipótese é a capacidade aumentada do sistema imune inato em crianças, o que gera uma resposta mais rápida a essa infecção do que em adultos. Além disso, o sistema imune adquirido nas crianças é mais frágil e, com isso, você tem menos apoptose (morte programada das próprias células) gerada por esse sistema, o que também pode indicar um melhor prognóstico nessas crianças.
3. Outras teorias que têm sido levantadas pelos estudos dizem respeito às imunidades prévias que as crianças podem ter com outros vírus, causando uma imunidade cruzada, menos comorbidades, menos exposição ao tabaco e poluição ambiental do que os adultos e uma melhor capacidade de recuperação das crianças em frente às infecções virais. Poderíamos ficar discutindo horas sobre o assunto, mas realmente são pautas ainda em estudos e nada comprovada 100%.
4. Os sinais e sintomas são muito parecidos com os adultos:
   A presença de febre, tosse seca, odinofagia (dor de garganta), perda do olfato ou paladar, dispneia (falta de ar) hipoxemia (diminui níveis de oxigênio no sangue), distúrbios gastrointestinais, mialgia e fadiga.

OBS

A duração da febre parece ser menor em crianças e elas apresentam mais sintomas gastrointestinais que adultos. Ao exame físico, as crianças podem apresentar sibilos e estertores na ausculta pulmonar (famosos chiados no peito), hiperemia conjuntival (em olhos) ou de orofaringe (boca), sinais de obstrução nasal. Sinais que qualquer resfriado comum pode apresentar. Crianças mais graves podem apresentar taquipneia, dispneia, desidratação e mesmo sinais de choque. Vale lembrar que a Sociedade Brasileira de Pediatria, no momento, orienta a realização de oroscopia (exame físico oral) apenas se for muito necessário, com o profissional de saúde usando equipamentos de proteção individual mesmo em pacientes assintomáticos, uma vez que esse procedimento pode causar aerolização e contaminação do profissional.

EXAMES

Os exames laboratoriais podem ser totalmente normais nas crianças, mas também podem apresentar linfopenia, leucopenia, aumento da CKMB, aumento da LDH, aumento do D-dímero e alterações de enzimas hepáticas. São exames marcadores de infecção, distúrbios sanguíneos e função hepática. Porém, as crianças fazem menos alterações laboratoriais que os adultos.

Os exames de imagem podem demonstrar presença de consolidações, opacidades em vidro fosco, infiltrados reticulares, lesões em alo e a opacificação completa dos pulmões. Um estudo relatou presenças de derrame pleural (“água no pulmão”)em criança com Covid, mas ela apresentava co-infecção com o vírus sincicial respiratório, outro vírus comum na faixa etária pediatrica, principalmente na Bronquiolite (tema para uma próxima discussão). Em geral, as lesões costumam ser mais periféricas ou subpleurais. Em crianças, a tomografia torácica não parece ser um preditor de doença como nos adultos e até o momento a realização de tomografia computadorizada não está indicada para casos leves. Em geral, as imagens se iniciam no 4º dia de doença com piora progressiva até 14º dia da doença e regressão das lesões a partir desse momento.

É muito difícil e extenso eu explicar cada sintoma ou sinal por aqui ou cada exame, por isso no fim do texto ficará meu Instagram para retirar dúvidas.

PACIENTES QUE PODEM COMPLICAR

Os pacientes com maior risco de evolução para doença grave são:

• Aqueles menores de um ano;
• Pacientes com cardiopatias congênitas com repercussões hemodinâmicas ou após correções cirúrgicas, mas que mantém sinais de insuficiência cardíaca, hipertensão pulmonar, cianose ou hipoxemia;
• Pacientes asmáticos ou com doenças pulmonares crônicas;
• Pacientes com imunodeficiências moderadas a graves, ou com doenças que indiquem o uso regular de imunoglobulinas;
• Pacientes transplantados em uso de imunossupressores ou que tenham realizado o transplante a menos de um ano;
• Hipertensos e obesos.

Embora em adultos o diabetes seja considerado como fator de risco, a sociedade brasileira de pediatria não considera os pacientes pediátricos com diabetes como grupo de risco, pelo menos com as evidências atuais.

Como preditores de doenças mais graves em crianças descritos na literatura nós temos:

• Pacientes com infecção com outros vírus;
• Febre maior que 38º;
• Linfopenia;
• Aumento da procalcitonina, que pode estar relacionada a infecções bacterianas associadas;
• Aumento da proteína C reativa;
• Aumento do D-dímero;
• Aumento da CKMB;
• Hipoxemia;
• E alterações em vidro fosco na tomografia de tórax.

TRATAMENTO

Quanto ao tratamento, ainda não existe tratamento específico para a Covid-19. Alguns estudos relatam tratamento com antivirais como ribavirina e oseltamivir. O oseltamivir pode ser iniciado até que se descarte coinfecção pelo influenza. Não existem estudos com o uso de cloroquina em crianças até o momento. O uso de interferon inalatório lopinavir-ritonavir não é recomendado em crianças, embora alguns estudos citem o seu uso, mas também ainda sem indícios que justifiquem o uso rotineiro.

O tratamento é de suporte. São descritas na literatura o uso de oxigênio inalatório, ventilação não invasiva, ventilação mecânica invasiva, corticoides, imunoglobulinas, terapias de reposição renal, oxigenação por membrana extra corpórea. A antibioticoterapia deve ser reservada para os casos suspeitos de infecção bacteriana associada.

O que quero dizer com tudo isso, é que infelizmente não temos nada que possamos dizer 100% qua algo funcione, sendo assim, o melhor tratamento é todo suporte e torcermos para encontrarmos uma vacina.

Uso de oxigenioterapia é indicado se necessário mas sempre com o respaldo em não retardar medidas mais eficazes.

E por último, mas não menos importante:

ALEITAMENTO MATERNO X COVID 19

• A Organização Mundial da Saúde (OMS) orienta a manutenção da amamentação por falta de elementos que comprovem que o leite materno possa disseminar o novo coronavírus, até o momento desta publicação;
• O Centers for Disease Control and Prevention (CDC); o Royal College of Obstetricians and Gynaecologists (RCOG) de Londres; a SBP; o IMIP; o IS-SP; a Abenfo; e a IBFAN destacam que os benefícios da amamentação superam quaisquer riscos potenciais de transmissão do vírus através do leite materno;

recomenda que:

• A amamentação seja mantida em caso de infecção pelo Covid-19, desde que a mãe deseje amamentar e esteja em condições clínicas adequadas para fazê-lo;
• A mãe infectada seja orientada para observar as medidas apresentadas a seguir, com o propósito de reduzir o risco de transmissão do vírus através de gotículas respiratórias durante o contato com a criança, incluindo a amamentação:

1. Lavar as mãos por pelo menos 20 segundos antes de tocar o bebê ou antes de retirar o leite materno (extração manual ou na bomba extratora);
2. Usar máscara facial (cobrindo completamente nariz e boca) durante as mamadas e evitar falar ou tossir durante a amamentação;
3. A máscara deve ser imediatamente trocada em caso de tosse ou espirro ou a cada nova mamada;
4. Em caso de opção pela extração do leite, devem ser observadas as orientações disponíveis neste documento;
5. Seguir rigorosamente as recomendações para limpeza das bombas de extração de leite após cada uso;
6. Deve-se considerar a possibilidade de solicitar a ajuda de alguém que esteja saudável para oferecer o leite materno em copinho, xícara ou colher ao bebê;
7. É necessário que a pessoa que vá oferecer ao bebê aprenda a fazer isso com a ajuda de um profissional de saúde.”

Referências:

• Sociedade Brasileira de Pediatria/SBP;
• PebMed como abordar o COVId 19 na Pediatria;
• FIOCRUZ divulga cuidados especiais sobre a amamentação;
• SBP: o aleitamento materno em tempos do COVID 19.

Agradeço ao Jornal O Defensor e toda sua equipe pelo espaço que me convidaram para compartilhar um pouco mais com vocês.

Deixo aberto meu Instagram profissional para mandarem dúvidas ou sugestões de temas e até mesmo críticas para podermos melhorar.

Obrigada

Dra. Patrícia Zanin Kamada – Pediatria

IG pessoal: patyzkamada

IG profissional: drapatyzkped