AME de Taquaritinga: Uso inadequado de substancia para limpeza gerou perda da visão de pacientes em cirurgias de catarata
Carta aberta do Grupo Santa Casa de Franca expõe falhas humanas e reforça compromisso com pacientes e transparência.
Na última terça-feira, 11 de fevereiro, o Grupo Santa Casa de Franca, organização social responsável pela administração do AME de Taquaritinga (Ambulatório Médico de Especialidades do Governo do Estado de São Paulo), divulgou uma carta aberta dirigida ao governador Tarcísio Gomes de Freitas, à imprensa e à população das cidades atendidas pelo Ambulatório. O documento traz esclarecimentos sobre as complicações pós-operatórias ocorridas em 21 de outubro de 2024, quando 12 dos 23 pacientes submetidos a cirurgias de catarata apresentaram problemas graves em um dos olhos.
De acordo com o texto, o incidente foi causado por uma falha no cumprimento dos protocolos institucionais pela equipe médica e assistencial, envolvendo o uso inadequado de produtos durante o procedimento cirúrgico. A investigação preliminar revelou que, em vez de utilizar o PVPI (iodo-povidona), de coloração roxa, para a assepsia — conforme exige o protocolo — a equipe aplicou clorexidina, de coloração transparente, o que dificultou a identificação visual do produto. Além disso, foi constatada uma inversão na ordem de aplicação dos materiais: a clorexidina foi usada no lugar do soro Ringer para o selamento da incisão, resultando em complicações graves.
Como medida imediata, todos os profissionais diretamente envolvidos foram afastados, e o caso está sendo analisado pela Secretaria Estadual de Saúde. O Grupo Santa Casa de Franca destacou que, embora o erro tenha afetado apenas um olho de cada paciente — graças à prática de nunca realizar cirurgias simultâneas nos dois olhos — as consequências foram significativas. Dos 12 pacientes afetados, 5 já haviam passado por uma operação bem-sucedida no primeiro olho.
Desde o dia seguinte às complicações, a OSS forneceu medicação contínua e suporte assistencial aos pacientes. Em 6 de dezembro de 2024, os afetados foram inseridos na fila de transplantes de córnea do Estado, uma medida adotada após a confirmação dos danos. Os laudos técnicos e os relatórios de sindicância apontaram que os materiais e medicamentos utilizados estavam em conformidade com os padrões de qualidade, e nenhuma irregularidade foi identificada nas instalações ou na Central de Material de Esterilização (CME).
O Grupo enfatizou que o erro foi exclusivamente de natureza humana e reafirmou seu compromisso com a qualidade e segurança do paciente. No comunicado, expressaram solidariedade às vítimas e garantiram total transparência às autoridades e à sociedade. “Seguiremos com a postura responsável, dando suporte aos pacientes e cobrando a responsabilização adequada dos envolvidos”, afirma o documento.
O caso chama atenção para a importância do cumprimento rigoroso dos protocolos de segurança em procedimentos médicos. Além de medidas corretivas e preventivas, a situação reforça a necessidade de uma gestão criteriosa para evitar novos incidentes e assegurar que a qualidade do atendimento permaneça como prioridade em unidades de saúde pública.